请问内科护理观察记录单的书写有哪些要求?

中护网友 |浏览286次
检举|收藏|2014/08/06 10:02

请问内科护理观察记录单的书写有哪些要求?

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  • (1)日期栏  每天只填一次,由首班负责填写。如记录时间跨日,则在相应栏写新日期。


    (2)时间  记录时间具体到分钟,填写方法同医嘱单。


    (3)病情记录内容 

    ①根据病情决定记录次数,手术当天要有术后护理情况记录,术后根据病情决定记录次数。

    ②记录当班护士观察到的病情、执行医嘱、护理计划、采取护理措施后患者的身心反应,向患者交代的注意事项及健康教育效果评价等。

    ③记录应当具有动态性和连续性,能反映患者病情的特点。护士应根据专科疾病护理特点确定病情观察重点,将观察到的客观病情按照时间顺序记录,同时记录采取的护理措施及其效果评价。重点记录客观病情、护理行为及具体护理措施。

    ④病情稳定的患者每周书写护理记录1—2次,实施特殊治疗、特殊检查、特殊用药、特殊护理及病情变化的患者须及时写记录。患者化验检查阳性结果,有相应治疗及护理措施须护理观察的,应在护理记录中体现。

    ⑤患者病情发生变化随时记录,如病情危重,根据医嘱及时书写危重(特殊观察)患者护理记录。

    ⑥书写记录结束在签名栏上签全名。

    回答于 2014/08/06 10:03
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